Bedankt voor het inschrijven

Hier kunt u reserveren:

Enkele gegevens ontbreken of zijn onjuist

Het formulier kan nog niet worden verzonden omdat het nog niet helemaal (correct) is ingevuld.

Restaurant Bij Ons

Aantal personen *

Datum *

Tijd *

Naam *

Telefoonnummer *

E-mail *

Bestaat uw reservering uit één huishouden en woonachtig op hetzelfde adres? *
Ja Nee

Heeft u de afgelopen 24 uur een van de volgende klachten gehad? Verkouden, hoesten, koorst en of benauwdheidsklachten. *
Ja Nee

Heeft u een huisgenoot met koorts of benauwdheidsklachten? *
Ja Nee

Heeft u het nieuwe corona virus gehad en is dit in de afgelopen 7 dagen in een lab vastgesteld? *
Ja Nee

Heeft u in de afgelopen 14 dagen met iemand contact gehad die corona heeft? *
Ja Nee

Bent u nu in quarantaine vanwege direct contact? *
Ja Nee

Er is iets misgegaan tijdens het versturen van de e-mail, probeer het nog eens of neem contact met ons op.

Koster Gijzensteeg 5
2801 JV, Gouda Nederland

Made with ❤ by: